Dit boek bespreekt de belangrijkste aspecten van de ontwikkeling van geneesmiddelen en therapie voor oudere patiënten. Het boek geeft richting voor de ontwikkeling en het voorschrijven van een rationeel product aan ouderen. Het boek is waardevol voor studenten, wetenschappers, regulators, artsen, apothekers en de geneesmiddelenindustrie. Sven Stegeman uit Oostenrijk is de editor. Paul Jansen van Ephor heeft met een hoofdstuk een bijdrage aan het boek geleverd. De kosten van het e-book zijn 190,39 euro en van de hard-cover 242,74 euro. Springer is de uitgeverij, ISBN 978-3-319-43097-3.

Houd vitaminen in het verzekerd pakket. Dat schrijven seniorenorganisatie KBO-PCOB, de KNMP en het Expertisecentrum Pharmacotherapie bij Ouderen (Ephor) in een brief aan minister Schippers van VWS. Zij reageren op het advies van het Zorginstituut Nederland om diverse receptplichtige vitaminen, mineralen en paracetamol 1000mg uit het GVS te laten stromen. De minister besluit in het voorjaar van 2017 of zij deze middelen blijft vergoeden.Dit pakketadvies treft 1,7 miljoen mensen, veelal chronische patiënten. KBO-PCOB, de KNMP en Ephor vinden dat het Zorginstituut in haar advies voorbijgaat aan het feit dat vooral kwetsbare chronisch zieke patiënten de betreffende vitamines, mineralen en paracetamol gebruiken. Juist voor deze groep patiënten is adequate medicatiebewaking van groot belang. De drie organisaties vrezen dat de uitstroom van deze aangetoond (kosten)effectieve middelen uit het verzekerd pakket zal leiden tot therapieontrouw. Dit is penny wise, pound foolish zo stellen ze. Het afschaffen van de vergoeding van middelen ter preventie van botontkalking levert VWS een bedrag van 100 euro per patiënt op, terwijl bijvoorbeeld een behandeling en opname van een oudere met een heupfractuur gemiddeld 14.000 euro kost. Advies Zorginstituut Het Zorginstituut vindt dat middelen niet in het pakket thuishoren als er een (nagenoeg) gelijkwaardig geneesmiddel of voedingssupplement verkrijgbaar is in de vrije verkoop. Zij wil dat deze middelen hetzelfde behandeld worden als zelfzorggeneesmiddelen en adviseert de minister deze middelen uit het GVS te halen. De minister besluit in het voorjaar van 2017 of zij het advies van het Zorginstituut opvolgt. De Tweede Kamer bespreekt dit tijdens het Algemeen Overleg Pakketbeheer in juni 2017, waar de samenstelling van het basispakket 2018 wordt besproken. De verwachting is dat eventuele maatregelen rond de vergoeding van vitamine D, mineralen en paracetamol per 2018 ingaan.

De Nieuwsbrief winter 2016 is beschikbaar onder Onderwijs/info. Namens het team van Ephor wens ik u allen een goed uiteinde en een inspirerend 2017. Paul Jansen

Er heeft zich een storing voorgedaan op de Ephor website waardoor de vragen, die via het contactformulier zijn gesteld, niet zijn verzonden. De storing is inmiddels verholpen. Wanneer u het contactformulier heeft gebruikt en geen antwoord gekregen dan verzoekt Ephor u opnieuw het Contactformulier in te vullen.

Een dubbel-blinde, parallel-arm, dosis-getitreerde randomized clinical trial werd uitgevoerd bij Australisch patiënten in een hospice of in een ziekenhuis ter behandeling van een delier in de palliatieve fase. Haloperidol of risperidon werd vergeleken met placebo. 247 patiënten (gemiddelde [SD] leeftijd, 74.9 [9.8] jaar), waarvan 218 met kanker, werden geïncludeerd in de intention-to-treat analyse. Aan het eind van de studie hadden patiënten met rispiridon en haloperidol significant hogere delirium symptomen dan de placebo arm (respectievelijk 0.48 Units hoger; 95%CI, 0.09-0.86; P = .02 en 0.24 Units hoger 95%CI, 0.06-0.42; P = .009). Patiënten die haloperidol en risperidon kregen hadden significant meer extrapyramidale verschijnselen.

De conclusie is dat bij de behandeling van delirium in een palliatieve situatie zowel haloperidol als risperidon geen meerwaarde hebben en meer bijwerkingen geven.

Agar et al. JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2016.7491 Published online December 5, 2016.

De resultaten van het proefschrift van Christiaan Oudshoorn tonen dat vitamine D deficiëntie nog steeds vaak voorkomt bij ouderen en dat er weinig kennis is over vitamine D bij ouderen. Er werd een associatie gevonden tussen vitamine D status en spierfunctie bij zowel mannen als vrouwen. Suppletie met hoge doseringen vitamine D  verbeterde de neuromusculaire functie waaronder loopsnelheid. Ook werden associaties gevonden met cognitieve en vasculaire functie.

Het proefschrift is beschikbaar op deze website onder Onderzoek/Proefschriften.

Het nieuwste Ephor geneesmiddelenrapport over de muscarine-antagonisten bij blaasontledigingsstoornissen is beschikbaar op de website van Ephor. Als referentiemiddel is voor tolterodine gekozen.

Prescriptie-advies van Ephor voor oude patiënten

De effectiviteit van muscarine-antagonisten bij oudere patiënten is in vergelijking met placebo beperkt. Bij sommige onderzoeken is een significante afname aangetoond van UUI-episodes bij ouderen, maar andere onderzoeken tonen dit niet aan. Studies laten daarbij een groot placebo effect zien. Alle muscarine-antagonisten veroorzaken anticholinerge bijwerkingen met name droge mond, waarvan een (kwetsbare) oude patiënt veel last kan hebben. Daarbij zouden alternatieven naast en/of in plaats van medicatie, zoals gedragstherapie, blaastraining en bekkenbodemspieroefeningen, altijd moeten worden overwogen.

De muscarine-antagonisten hebben geen belangrijke voor- of nadelen ten opzichte van het referentiemiddel tolterodine, behalve flavoxaat, waarvan geen placebo gecontroleerde studies bij ouderen zijn, en oxybutinine tabletten, die het meest een droge mond veroorzaken en bovendien het nadeel hebben van een dosisfrequentie van 2-3 maal daags.

Kwetsbare ouderen

Over de effectiviteit van muscarine-antagonisten bij kwetsbare oude patiënten kunnen geen harde conclusies worden getrokken, omdat alleen oxybutinine bij kwetsbare ouderen is onderzocht met kleine aantallen patiënten. Er is geen klinisch relevant effect van oxybutinine tabletten in lage dosering (2,5-5 mg) in deze studies aangetoond.

In maart 2016 is Service Apotheek gestart met het project SeNIOR (Service apotheek Nederland Implementeert Ouderen Rapporten). De rapporten van Ephor met farmacotherapie-adviezen voor kwetsbare ouderen zijn praktisch vertaald naar Medisch Farmaceutische Beslisregels (MFB’s). Dankzij de vijf pilot-apotheken zijn de eerste resultaten zichtbaar: in 10% tot 14% van de gevallen kan een middel dat minder geschikt is bij ouderen worden gestopt of gewijzigd.

Subsidieaanvraag goedgekeurd

De volgende stap van het project SenIOR is uitbreiding van de pilot en wetenschappelijk onderzoek naar de resultaten.  SIR Institute for Pharmacy Practice and Policy, Service Apotheek en Ephor hebben daarom een subsidieaanvraag ingediend binnen het onderzoeksprogramma van de KNMP. De aanvraag is door de Wetenschappelijke Advies Raad positief beoordeeld. Met de toegekende subsidie gaat SIR onderzoek uitvoeren naar de impact van de SeNIOR MFB’s in de praktijk. Bovendien wordt onderzocht hoe apothekers, huisartsen en patiënten de SeNIOR-MFB’s en de daaruit voortkomende acties ervaren. Voor dit onderzoek wordt de pilot vanaf 1 januari 2017 uitgebreid naar 35 apotheken.

Preventieve werking

Petra Hoogland, hoofd farmaceutische zorg van Service Apotheek: “Ik ben ontzettend blij met de goedkeuring van de aanvraag. Het mooie van de Ephor-rapporten is dat er een preventieve werking vanuit gaat. Als Service Apotheek wil je niet pas acteren als zich een probleem voordoet, maar juist problemen voorkomen.” De SeNIOR-MFB’s screenen op minder geschikte medicatie bij ouderen, zoals bij middelen tegen depressie en bloeddrukverlagers. De MFB’s verschijnen zowel bij een eerste verstrekking aan patiënten als bij patiënten die al langer bepaalde medicijnen gebruiken.

Het Zorg Instituut Nederland (ZIN) adviseert de minister van Volksgezondheid om een aantal vitaminen en mineralen, waaronder calcium en vitamine D, niet langer uit het zorgpakket te laten vergoeden. Ephor is van mening dat dit zeer schadelijk is voor kwetsbare oude patiënten en tot oversterfte onder hen zal leiden. Ephor heeft per brief argumenten aan ZIN verstrekt om van dit advies af te zien (zie standpunt Ephor op deze website). ZIN heeft deze brief echter naast zich neergelegd. ZIN stelt dat bij zelfzorggeneesmiddelen gelijke toegang niet in het geding is, door de zeer lage kosten en doordat patiënten zelf het gepast gebruik kunnen bepalen. De vraag is of kwetsbare ouderen hier toe in staat zijn. Nu worden vitamine D en calcium via arts en apotheker geregeld met de bijbehorende service, zoals thuisbezorging en baxterrol waardoor de therapietrouw wordt bevorderd. ZIN stelt dat het om eenvoudige gezondheidsproblemen gaat die met zelfzorgmiddelen kunnen worden verholpen en dat deze voor eigen rekening en verantwoording kunnen komen. Hierbij wordt volledig voorbijgegaan dat ouderen vaak een optelsom van problemen hebben, waardoor het geheel niet meer eenvoudig en goedkoop is en deze maatregelen tot het niet innemen van deze middelen kan leiden met botfracturen als gevolg en voortijdig overlijden.  Ephor is voornemens dit standpunt bij de minister en politieke partijen onder de aandacht te brengen.

Suppletie van levothyroxine bij schildklieraandoeningen vereist de nodige kennis en ervaring van de voorschrijver. Sinds begin 2016 zijn er problemen met de levering van het spécialité Thyrax duotab®. Dit heeft tot gevolg dat veel patiënten op een ander preparaat moeten worden omgezet. Door de leveringsproblemen met Thyrax komt de voorschrijver voor het dilemma te staan naar welk product moet worden overgegaan. Omdat bio-equivalentiestudies in gezonde vrijwilligers andere uitkomsten kunnen geven dan die in patiënten, worden handvatten gegeven welke aspecten bij wisselen van prepraat relevant zijn. Dat zijn: leeftijd (bij hoge leeftijd neemt de zuurgraad in de maag af ), gebruik van PPI’s, gelijktijdig nuttigen van koffie. In die gevallen kan men een preparaat kiezen dat geen interactie met maag-pH of koffiegebruik geeft. Het artikel is beschikbaar op deze website onder Onderzoek/Artikelen