De Nieuwsbrief winter 2016 is beschikbaar onder Onderwijs/info. Namens het team van Ephor wens ik u allen een goed uiteinde en een inspirerend 2017. Paul Jansen

Er heeft zich een storing voorgedaan op de Ephor website waardoor de vragen, die via het contactformulier zijn gesteld, niet zijn verzonden. De storing is inmiddels verholpen. Wanneer u het contactformulier heeft gebruikt en geen antwoord gekregen dan verzoekt Ephor u opnieuw het Contactformulier in te vullen.

Een dubbel-blinde, parallel-arm, dosis-getitreerde randomized clinical trial werd uitgevoerd bij Australisch patiënten in een hospice of in een ziekenhuis ter behandeling van een delier in de palliatieve fase. Haloperidol of risperidon werd vergeleken met placebo. 247 patiënten (gemiddelde [SD] leeftijd, 74.9 [9.8] jaar), waarvan 218 met kanker, werden geïncludeerd in de intention-to-treat analyse. Aan het eind van de studie hadden patiënten met rispiridon en haloperidol significant hogere delirium symptomen dan de placebo arm (respectievelijk 0.48 Units hoger; 95%CI, 0.09-0.86; P = .02 en 0.24 Units hoger 95%CI, 0.06-0.42; P = .009). Patiënten die haloperidol en risperidon kregen hadden significant meer extrapyramidale verschijnselen.

De conclusie is dat bij de behandeling van delirium in een palliatieve situatie zowel haloperidol als risperidon geen meerwaarde hebben en meer bijwerkingen geven.

Agar et al. JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2016.7491 Published online December 5, 2016.

De resultaten van het proefschrift van Christiaan Oudshoorn tonen dat vitamine D deficiëntie nog steeds vaak voorkomt bij ouderen en dat er weinig kennis is over vitamine D bij ouderen. Er werd een associatie gevonden tussen vitamine D status en spierfunctie bij zowel mannen als vrouwen. Suppletie met hoge doseringen vitamine D  verbeterde de neuromusculaire functie waaronder loopsnelheid. Ook werden associaties gevonden met cognitieve en vasculaire functie.

Het proefschrift is beschikbaar op deze website onder Onderzoek/Proefschriften.

Het nieuwste Ephor geneesmiddelenrapport over de muscarine-antagonisten bij blaasontledigingsstoornissen is beschikbaar op de website van Ephor. Als referentiemiddel is voor tolterodine gekozen.

Prescriptie-advies van Ephor voor oude patiënten

De effectiviteit van muscarine-antagonisten bij oudere patiënten is in vergelijking met placebo beperkt. Bij sommige onderzoeken is een significante afname aangetoond van UUI-episodes bij ouderen, maar andere onderzoeken tonen dit niet aan. Studies laten daarbij een groot placebo effect zien. Alle muscarine-antagonisten veroorzaken anticholinerge bijwerkingen met name droge mond, waarvan een (kwetsbare) oude patiënt veel last kan hebben. Daarbij zouden alternatieven naast en/of in plaats van medicatie, zoals gedragstherapie, blaastraining en bekkenbodemspieroefeningen, altijd moeten worden overwogen.

De muscarine-antagonisten hebben geen belangrijke voor- of nadelen ten opzichte van het referentiemiddel tolterodine, behalve flavoxaat, waarvan geen placebo gecontroleerde studies bij ouderen zijn, en oxybutinine tabletten, die het meest een droge mond veroorzaken en bovendien het nadeel hebben van een dosisfrequentie van 2-3 maal daags.

Kwetsbare ouderen

Over de effectiviteit van muscarine-antagonisten bij kwetsbare oude patiënten kunnen geen harde conclusies worden getrokken, omdat alleen oxybutinine bij kwetsbare ouderen is onderzocht met kleine aantallen patiënten. Er is geen klinisch relevant effect van oxybutinine tabletten in lage dosering (2,5-5 mg) in deze studies aangetoond.

In maart 2016 is Service Apotheek gestart met het project SeNIOR (Service apotheek Nederland Implementeert Ouderen Rapporten). De rapporten van Ephor met farmacotherapie-adviezen voor kwetsbare ouderen zijn praktisch vertaald naar Medisch Farmaceutische Beslisregels (MFB’s). Dankzij de vijf pilot-apotheken zijn de eerste resultaten zichtbaar: in 10% tot 14% van de gevallen kan een middel dat minder geschikt is bij ouderen worden gestopt of gewijzigd.

Subsidieaanvraag goedgekeurd

De volgende stap van het project SenIOR is uitbreiding van de pilot en wetenschappelijk onderzoek naar de resultaten.  SIR Institute for Pharmacy Practice and Policy, Service Apotheek en Ephor hebben daarom een subsidieaanvraag ingediend binnen het onderzoeksprogramma van de KNMP. De aanvraag is door de Wetenschappelijke Advies Raad positief beoordeeld. Met de toegekende subsidie gaat SIR onderzoek uitvoeren naar de impact van de SeNIOR MFB’s in de praktijk. Bovendien wordt onderzocht hoe apothekers, huisartsen en patiënten de SeNIOR-MFB’s en de daaruit voortkomende acties ervaren. Voor dit onderzoek wordt de pilot vanaf 1 januari 2017 uitgebreid naar 35 apotheken.

Preventieve werking

Petra Hoogland, hoofd farmaceutische zorg van Service Apotheek: “Ik ben ontzettend blij met de goedkeuring van de aanvraag. Het mooie van de Ephor-rapporten is dat er een preventieve werking vanuit gaat. Als Service Apotheek wil je niet pas acteren als zich een probleem voordoet, maar juist problemen voorkomen.” De SeNIOR-MFB’s screenen op minder geschikte medicatie bij ouderen, zoals bij middelen tegen depressie en bloeddrukverlagers. De MFB’s verschijnen zowel bij een eerste verstrekking aan patiënten als bij patiënten die al langer bepaalde medicijnen gebruiken.

Het Zorg Instituut Nederland (ZIN) adviseert de minister van Volksgezondheid om een aantal vitaminen en mineralen, waaronder calcium en vitamine D, niet langer uit het zorgpakket te laten vergoeden. Ephor is van mening dat dit zeer schadelijk is voor kwetsbare oude patiënten en tot oversterfte onder hen zal leiden. Ephor heeft per brief argumenten aan ZIN verstrekt om van dit advies af te zien (zie standpunt Ephor op deze website). ZIN heeft deze brief echter naast zich neergelegd. ZIN stelt dat bij zelfzorggeneesmiddelen gelijke toegang niet in het geding is, door de zeer lage kosten en doordat patiënten zelf het gepast gebruik kunnen bepalen. De vraag is of kwetsbare ouderen hier toe in staat zijn. Nu worden vitamine D en calcium via arts en apotheker geregeld met de bijbehorende service, zoals thuisbezorging en baxterrol waardoor de therapietrouw wordt bevorderd. ZIN stelt dat het om eenvoudige gezondheidsproblemen gaat die met zelfzorgmiddelen kunnen worden verholpen en dat deze voor eigen rekening en verantwoording kunnen komen. Hierbij wordt volledig voorbijgegaan dat ouderen vaak een optelsom van problemen hebben, waardoor het geheel niet meer eenvoudig en goedkoop is en deze maatregelen tot het niet innemen van deze middelen kan leiden met botfracturen als gevolg en voortijdig overlijden.  Ephor is voornemens dit standpunt bij de minister en politieke partijen onder de aandacht te brengen.

Suppletie van levothyroxine bij schildklieraandoeningen vereist de nodige kennis en ervaring van de voorschrijver. Sinds begin 2016 zijn er problemen met de levering van het spécialité Thyrax duotab®. Dit heeft tot gevolg dat veel patiënten op een ander preparaat moeten worden omgezet. Door de leveringsproblemen met Thyrax komt de voorschrijver voor het dilemma te staan naar welk product moet worden overgegaan. Omdat bio-equivalentiestudies in gezonde vrijwilligers andere uitkomsten kunnen geven dan die in patiënten, worden handvatten gegeven welke aspecten bij wisselen van prepraat relevant zijn. Dat zijn: leeftijd (bij hoge leeftijd neemt de zuurgraad in de maag af ), gebruik van PPI’s, gelijktijdig nuttigen van koffie. In die gevallen kan men een preparaat kiezen dat geen interactie met maag-pH of koffiegebruik geeft. Het artikel is beschikbaar op deze website onder Onderzoek/Artikelen

De KNMP Zorginnovatieprijs najaar 2016 is toegekend aan twee projecten gericht op de zorg voor kwetsbare ouderen in de eerste lijn. Het gaat om de inzending van apothekers Sylvia Verwoert (Apotheek Ondiep) en Fleur de Groot (Zuilense apotheek) in Utrecht met het project ‘Kwetsbare ouderen’ en de inzending van Pharmium apothekers in Drachten met het project ‘WijsGrijs’. De prijsuitreiking vond plaats tijdens het KNMP Najaarscongres in Utrecht. Project ‘Kwetsbare Ouderen’, Utrecht Het project ‘Kwetsbare ouderen’ in de wijk Noordwest te Utrecht heeft als doel de communicatie tussen zorgverleners rondom deze groep patiënten te verbeteren. De kwetsbare ouderen zijn 65+’ers waar 4 of meer zorgverleners bij betrokken zijn. In het huisartsensysteem is een plek gecreëerd waar de betrokken zorgverleners vermeld staan. Elke zorgverlener in de wijk weet zich op deze plek aan te melden of een collega te vinden. Het gaat om zowel medische als sociale zorgverleners. Om de complexe zorg rond de patiënt optimaal te laten verlopen is door deze zorgverleners VICTOR bedacht. VICTOR staat voor Verantwoordelijkheid dragen voor het integreren van de zorg aan de patiënt, Inventariseren van problemen/knelpunten, Contact houden, Taken verdelen, Overzicht houden/ondernemen en Reflecteren/evalueren. Iedereen kan VICTOR zijn en VICTOR kan veranderen in de tijd. In het multidisciplinair overleg wordt samen met de patiënt en alle betrokken zorgverleners een VICTOR gekozen. De apothekers zijn actief betrokken en zelfs leidend in deze multidisciplinaire samenwerking in de wijk. Project ‘WijsGrijs’, Drachten Het project ‘WijsGrijs’ is het initiatief van Pharmium apothekers te Drachten. ‘WijsGrijs’ is gericht op het in kaart brengen van kwetsbare ouderen. Het uitgangspunt is dat als je problemen op tijd signaleert, escalatie voorkomen kan worden en ouderen minder snel in een ziekenhuis of andere zorginstelling belanden. Alle deelnemende ouderen vanaf 65 jaar worden gescreend en op basis daarvan ingedeeld in zorgprofielen. Vanuit de ‘Wijsgrijs’ module volgt een integraal multidisciplinair advies en wordt zo nodig een zorgbehandelplan opgesteld. De oudere gaat met het advies terug naar de eigen huisarts. De huisarts blijft daarmee de hoofdbehandelaar. Inspiratie voor andere apothekers Beide projecten geven handvatten om de zorg voor kwetsbare ouderen te versterken. Deze projecten met twee verschillende invalshoeken kunnen voor andere apothekers als inspiratie dienen. Ze zijn beide goed toe te passen, afhankelijk van de lokale situatie waar de apotheker werkt. Eervolle vermelding voor ‘Vrienden van de Vriendschap’ De inzending van Apotheek de Vriendschap ontving van de jury een eervolle vermelding. De apotheek heeft een nieuwe schakel geïntroduceerd tussen de apotheek en de cliënt. Dit zijn de zogenoemde ‘MantelBezorgers’, die geneesmiddelen bezorgen namens de apotheek , maar ook tijd nemen voor een gesprek met de patiënt. Dat gesprek heeft een tweeledig doel. Ten eerste het praatje over alledaagse gang van zaken, het leven van elke dag. Daarnaast heeft het gesprek een belangrijke signaalfunctie voor de apotheek en andere zorg- en hulpverleners. Naar het oordeel van de jury is ook dit project voor veel apotheken uit te rollen.

De Special Interest Group (SIG) farmacotherapie bij Ouderen heeft een Standpunt geformuleerd over calciumsuppletie bij oude patiënten met osteoporose. De aanleiding voor het schrijven van dit standpunt is de ongerustheid omtrent mogelijke cardiovasculaire bijwerkingen van calciumsuppletie. Bolland et al. legden in 2008 een verband tussen calciumsuppletie en een verhoogd risico op een myocardinfarct. Het Standpunt is te vinden onder Hulp bij Voorschrijven/Standpunten van Ephor en SIG Farmacotherapie bij Ouderen op deze website.