De KNMP Zorginnovatieprijs najaar 2016 is toegekend aan twee projecten gericht op de zorg voor kwetsbare ouderen in de eerste lijn. Het gaat om de inzending van apothekers Sylvia Verwoert (Apotheek Ondiep) en Fleur de Groot (Zuilense apotheek) in Utrecht met het project ‘Kwetsbare ouderen’ en de inzending van Pharmium apothekers in Drachten met het project ‘WijsGrijs’. De prijsuitreiking vond plaats tijdens het KNMP Najaarscongres in Utrecht. Project ‘Kwetsbare Ouderen’, Utrecht Het project ‘Kwetsbare ouderen’ in de wijk Noordwest te Utrecht heeft als doel de communicatie tussen zorgverleners rondom deze groep patiënten te verbeteren. De kwetsbare ouderen zijn 65+’ers waar 4 of meer zorgverleners bij betrokken zijn. In het huisartsensysteem is een plek gecreëerd waar de betrokken zorgverleners vermeld staan. Elke zorgverlener in de wijk weet zich op deze plek aan te melden of een collega te vinden. Het gaat om zowel medische als sociale zorgverleners. Om de complexe zorg rond de patiënt optimaal te laten verlopen is door deze zorgverleners VICTOR bedacht. VICTOR staat voor Verantwoordelijkheid dragen voor het integreren van de zorg aan de patiënt, Inventariseren van problemen/knelpunten, Contact houden, Taken verdelen, Overzicht houden/ondernemen en Reflecteren/evalueren. Iedereen kan VICTOR zijn en VICTOR kan veranderen in de tijd. In het multidisciplinair overleg wordt samen met de patiënt en alle betrokken zorgverleners een VICTOR gekozen. De apothekers zijn actief betrokken en zelfs leidend in deze multidisciplinaire samenwerking in de wijk. Project ‘WijsGrijs’, Drachten Het project ‘WijsGrijs’ is het initiatief van Pharmium apothekers te Drachten. ‘WijsGrijs’ is gericht op het in kaart brengen van kwetsbare ouderen. Het uitgangspunt is dat als je problemen op tijd signaleert, escalatie voorkomen kan worden en ouderen minder snel in een ziekenhuis of andere zorginstelling belanden. Alle deelnemende ouderen vanaf 65 jaar worden gescreend en op basis daarvan ingedeeld in zorgprofielen. Vanuit de ‘Wijsgrijs’ module volgt een integraal multidisciplinair advies en wordt zo nodig een zorgbehandelplan opgesteld. De oudere gaat met het advies terug naar de eigen huisarts. De huisarts blijft daarmee de hoofdbehandelaar. Inspiratie voor andere apothekers Beide projecten geven handvatten om de zorg voor kwetsbare ouderen te versterken. Deze projecten met twee verschillende invalshoeken kunnen voor andere apothekers als inspiratie dienen. Ze zijn beide goed toe te passen, afhankelijk van de lokale situatie waar de apotheker werkt. Eervolle vermelding voor ‘Vrienden van de Vriendschap’ De inzending van Apotheek de Vriendschap ontving van de jury een eervolle vermelding. De apotheek heeft een nieuwe schakel geïntroduceerd tussen de apotheek en de cliënt. Dit zijn de zogenoemde ‘MantelBezorgers’, die geneesmiddelen bezorgen namens de apotheek , maar ook tijd nemen voor een gesprek met de patiënt. Dat gesprek heeft een tweeledig doel. Ten eerste het praatje over alledaagse gang van zaken, het leven van elke dag. Daarnaast heeft het gesprek een belangrijke signaalfunctie voor de apotheek en andere zorg- en hulpverleners. Naar het oordeel van de jury is ook dit project voor veel apotheken uit te rollen.

De Special Interest Group (SIG) farmacotherapie bij Ouderen heeft een Standpunt geformuleerd over calciumsuppletie bij oude patiënten met osteoporose. De aanleiding voor het schrijven van dit standpunt is de ongerustheid omtrent mogelijke cardiovasculaire bijwerkingen van calciumsuppletie. Bolland et al. legden in 2008 een verband tussen calciumsuppletie en een verhoogd risico op een myocardinfarct. Het Standpunt is te vinden onder Hulp bij Voorschrijven/Standpunten van Ephor en SIG Farmacotherapie bij Ouderen op deze website.

De minister van Volksgezondheid heeft aan het Zorginstituut Nederland (ZiNL) gevraagd te beoordelen of mineralen, waaronder calcium, en vitamine D in het basispakket moeten blijven. Als deze middelen niet meer worden vergoed zal dit een negatieve invloed hebben op de kwaliteit van leven bij ouderen en zelfs tot oversterfte kunnen leiden. Derhalve is door Ephor en de Special Interest Group (SIG) Farmacotherapie bij ouderen van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie een brandbrief naar ZiNL verzonden. Deze brandbrief is te vinden onder standpunten Ephor en SIG Farmacotherapie bij Ouderen.

Het Ephor rapport over de vitamine-K antagonisten en de Non-vitamine-K Orale Anticoagulantia is herzien. De afgelopen maanden zijn er belangrijke publicaties verschenen die toegevoegd zijn aan het rapport. Het gaat om een grote RCT waarin edoxaban vergeleken is met warfarine en om een twee grote database studies in de praktijk. Deze publicaties hebben aanleiding gegeven om het rapport op een aantal punten te herzien en het advies te wijzigen. Het rapport is te vinden onder Hulp bij Voorschrijven/Ephorrapporten.

Het Expertisecentrum Pharmacotherapie bij Ouderen (Ephor) organiseert samen met PAO-Farmacie en PAO-H-Julius Academy een reeks interactieve nascholingen voor artsen en apothekers om zo goed en zo veilig mogelijk voor te schrijven aan kwetsbare ouderen. Hierbij staan de evidence-based geneesmiddelenrapporten van Ephor centraal. De onderwerpen, die in 7 cursus aan bod komen, zijn:

1. donderdag 22 september: optimaliseren van polyfarmacie
2. donderdag 6 oktober: de behandeling van hypertensie, angina pectoris, atrium-fibrilleren en hartfalen
3. donderdag 3 november: delier en BPSD
4. donderdag 1 december: slaapstoornissen, en angst
5. donderdag 19 januari: osteoporose en pijn
6. donderdag 16 februari: urine-incontinentie en prostaatproblemen
7. donderdag 16 maart: depressie bij ouderen

De cursus vindt plaats van 16-21 uur met om 18 uur een diner in BCN, Daltonlaan 100, Utrecht.Deze locatie is zowel per openbaar vervoer als per auto goed bereikbaar en ligt in de buurt van de Universiteit Utrecht. Er is voldoende parkeergelegenheid.

Aanmelding voor één of meerdere cursusdagen kan via het contactformulier op www.Ephor.nl, via https://www.paofarmacie.nl/index.php?uid=2 of via http://portal.juliuscentrum.nl/academy/nl-nl/courses.aspx

Het 12e Ephor geneesmiddelenrapport over de orale antistollingsmiddelen met als indicaties preventie en behandeling van diep-veneuze trombose, longembolieën en preventie bij non-valvulair atriumfibrilleren en bij heup- en knie-prothesen is beschikbaar op deze website onder Hulp bij voorschrijven/Ephor’s Rapporten.

Voor dit rapport zijn vitamine-K antagonisten (VKAs) vergeleken met de direct werkende Nieuwe Orale AntiCoagulantia (NOACs). Als referentiemiddel is voor acenocoumarol gekozen. Omdat in de NOACs in de trials vooral vergeleken zijn met warfarine is dit middel in de beoordeling betrokken.

Prescriptie-advies van Ephor voor oude patiënten

Er zijn geen aanwijzingen dat de effectiviteit van VKAs, met name warfarine, en NOACs veel van elkaar verschillen voor de oude patiënt (>75 jaar). Specifiek onderzoek naar de effectiviteit van acenocoumarol en fenprocoumon ontbreekt bij ouderen. De data in de dagelijkse praktijk, die er zijn bij patiënten ouder dan 75 jaar, komen min of meer overeen met de trialdata voor deze patiëntengroep. De keuze zal vooral moeten afhangen van de voorkeur van de patiënt.

Kwetsbare ouderen

Terughoudendheid bij het voorschrijven van NOACs bij kwetsbare ouderen is gepast, omdat deze groep in de trials niet goed te onderscheiden is en er nog te weinig praktijkonderzoek naar de veiligheid van NOACs bij kwetsbare ouderen beschikbaar is.

Er moet een richtlijn komen voor deprescribing bij ouderen, vinden Toine Egberts en Rob van Marum. Daarmee wordt het voor artsen makkelijker te schrappen in het vaak lange medicijnlijstje van ouderen. “Uiteindelijk moet het altijd een gezamenlijk besluit zijn van arts, apotheker en patiënt.” Zo begint het interview dat gepubliceerd is in het Farmaceutisch Weekblad. (zie artikelen)

Esther van der Glind en medeauteurs hebben een methode beschreven om de zogenaamde time to benefit te berekenen. Ze gebruikten daarvoor statistical process control (SPC) een statistische methode om te bepalen of en wanneer de interventie groep significant voordeel heeft van de interventie ten opzichte van de controle groep. Het open access artikel is gepubliceerd in Drugs and Aging 2016, 33:347–353 en onder Onderzoek/artikelen op dee website beschikbaar.

Nieuwe inzichten in de betekenis van het in de lever gemaakte eiwit hepcidine veranderen het advies voor de toedieningsfrequentie van oraal ijzer.  Dit wordt beschreven in het artikel van Brouwers en Jansen dat in Medisch Farmaceutische Mededelingen is verschenen. Het artikel is beschikbaar op de Ephor website onder Onderzoek/artikelen.

Bij ouderen komt verminderde zuursecretie door atrofische gastritis of een verhoogde maag pH door gebruik van protonpompremmers vaker voor met als gevolg een minder goede ijzerabsorptie. Een eerste stap is dan het toevoegen van een lage dosis vitamine C aan de ijzertherapie. Indien deze combinatie niet goed wordt verdragen, kan parenterale ijzertherapie worden overwogen. Is er een normale lage pH in de maag dan kan, op basis van de nieuwste inzichten in de rol van hepcidine, worden volstaan met een eenmaal daagse toediening.Hiermee zullen de aan ijzertherapie gerelateerde bijwerkingen minder vaak optreden en het vergroot de therapietrouw.

Ephor ondersteunt de actie ‘Behandel mij als een dame’. Het gaat bij het onderzoek naar geneesmiddelen echter vooral om oude dames. Zij zijn de grootgebruikers van geneesmiddelen bij wie onderzoek nodig is. Zij hebben vaak een andere lichaamsstelling, enerzijds omdat ze van het vrouwelijk geslacht zijn, maar vooral omdat door het verouderingsproces bij hen de werking van het geneesmiddel anders kan zij en bijwerkingen snel ontstaan. Ook voor oude mannen geldt dit. Bovendien wordt bij hen vaak geen voldoende onderzoek gedaan naar geneesmiddelen die op de markt komen voor aandoeningen die veel bij vrouwen voorkomen, zoals botontkalking. Personalized medicine is belangrijk, maar laten we onderzoek bij degenen die veel geneesmiddelen gebruiken niet vergeten.